Nicola Barsotti, Diego Lanaro, Marco Chiera

Sai quali sono le cause e le terapie efficaci per la lombalgia cronica?

Le “cause” della lombalgia

Le persone con lombalgia cronica spesso faticano a capire quale siano le cause di questa loro condizione, e più ancora faticano a trattarla.

Se infatti da un lato esistono lombalgie con cause specifiche e potenzialmente anche gravi (es. tumori, infezioni recenti, fratture vertebrali), nella quasi totalità dei casi la lombalgia cronica è “non specifica”, ossia non è identificabile un fattore causale alla base del dolore. Il motivo?

Perché il dolore è un fenomeno percettivo complesso che, purtroppo, negli anni è stato indagato da un approccio meccanicista e riduzionista che ha mirato a definire un’alterazione della struttura anatomica come “la” causa del dolore. I risultati? Chiunque non mostrasse un’alterazione strutturale veniva bollato come pazzo, indipendentemente dal livello di dolore percepito. È il caso (purtroppo ancora attuale), ad esempio, dei malati di fibromialgia.

Oggi però abbiamo sempre più studi che mostrano come le supposte cause anatomiche per la lombalgia (es. ernie lombari, degenerazioni discali, diversa lunghezza delle gambe, debolezza muscolare da ristabilire tramite programmi di core stability, curva lombare eccessiva o nulla, asimmetrie posturali, o pronazione dei piedi) siano presenti anche in persone in perfetta salute. Dall’altro lato, spesso la correzione chirurgica di queste alterazioni non incide minimamente (se non di poco) sulla lombalgia cronica.

Dobbiamo quindi buttar via l’anatomia? No!

Se queste alterazioni sono rilevabili in persone sane, è pur vero che si trovano soprattutto in chi soffre di lombalgia. Allo stesso modo, ad esempio, apprendere una buona postura per svolgere gli sforzi quotidiani è fondamentale

Dobbiamo semplicemente allontanarci da nozione antiquate di anatomia, posturologia ed ergonomia, entrando in un mosaico molto più articolato. Come mostrano le ricerche di neurobiologia, il dolore lombare non è ascrivibile al mero danno tissutale, che può anche non esserci, ma deriva da quanto accade nell’intero organismo e nella vita di una persona. È la percezione cosciente della risposta che l’organismo attua di fronte alle situazioni che ci mettono in allarme, che ci fanno sentire a disagio, magari impotenti, o che possono addirittura mettere in pericolo la propria integrità, la propria identità, il proprio Sé.

Il cervello, assieme a tutto l’organismo, corpo e mente, elabora infatti tutte le informazioni (nocicettive, interocettive, propriocettive, esterocettive e mentali) che gli giungono e dà dolore se ritiene vi sia un qualche pericolo

O, detto in altri termini, se ritiene un’alterazione particolarmente rivelante del suo equilibrio dovuta a fattori psicologici (es.: stress lavorativo, attitudine catastrofista, mancanza di autostima, paura di infortunarsi muovendosi), immunitari (es.: infiammazione a causa di infezioni, disbiosi, insonnia, inquinanti, fumo, alimentazione inadeguata, sforzi eccessivi), endocrini (es.: sindrome metabolica, alterazioni ormonali) e nervosi (es.: traumi e ferite che attivano le vie della nocicezione).

In particolare, per proteggersi l’organismo rende i neuroni più sensibili, in modo che si attivino in maniera più intensa facilitando quindi la percezione di dolore. L’organismo punta infatti a sopravvivere e, per farlo, preferisce anche creare dolore (con annesse contrazioni muscolari, infiammazioni, etc.): in questo modo, ci forza a stare attenti a quanto sta accadendo.

È dunque importante capire che il dolore indica un pericolo piuttosto che un danno tissutale, e che il sistema nervoso funziona come il sistema di allarme di un’auto – può diventare così sensibile da attivarsi anche per il “peso” di una mosca!

Le terapie per la lombalgia cronica

Da questa breve disamina sulle cause, ne segue che anche le terapie devono cambiare.

In effetti, diversi editoriali negli ultimi anni (in particolare citiamo quello pubblicato su Lancet nel 2018), riportano come serva un cambiamento nella diagnosi e nella terapia della lombalgia cronica non specifica.

In primis, escludendo situazione gravi (come quelle citate all’inizio dell’articolo), l’uso di test di laboratorio e in particolare di tecniche di imaging può essere controproducente: dato che il dolore è una risposta al pericolo, vedere nei referti strutture descritte come anomalie, malformazioni, etc. e con nomi “spaventosi” induce paura e peggiora la percezione della propria schiena, aumentando così nel tempo il dolore, la disabilità e i soldi spesi per curarsi!

Allo stesso modo, un professionista (soprattutto manuale) che parla al paziente in termini puramente meccanici favorisce la persistenza, se non l’aumentare, del dolore e della disabilità (l’idea di avere una lesione anatomica è un forte indice di pericolo).

Al contrario, un’anamnesi fatta a dovere e un’attenta valutazione del dolore e dei movimenti possibili, il tutto associato all’educazione del paziente nella maniera a lui più adatta sull’effettiva neurofisiologia del dolore risulta già un efficace primo trattamento.

In seguito, è sempre vitale educare le persone al mantenersi il più possibile attive e a fare esercizio fisico, ovviamente partendo da quanto è loro adatto, focalizzando l’attenzione su obiettivi da raggiungere (es. cammino per 5 minuti, oggi cammino 1 km) e senza farsi dominare dal dolore (evitare pensieri come “cammino finché non sento male”). Non sembra esserci un tipo di esercizio migliore di un altro: piuttosto sembra importante coordinare un’attività secondo le preferenze del paziente, un’attività che quindi possa avere per lui uno scopo (ricordiamoci che al cervello interessa lo scopo di un gesto, non i singoli muscoli: ruotare il collo o guardare un paesaggio non sono la stessa cosa!), essere piacevole o nuova.

Gli approcci psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale permettono di affrontare i fattori di rischio psicosociali, fra cui l’attitudine al catastrofismo, l’ansia, il senso di auto-efficacia, i comportamenti che di solito si attuano di fronte al dolore (es. evitamento), e i molteplici stressors che possono emergere per cause emotive, finanziarie, famigliari e lavorativi.

Allo stesso modo, è fondamentale la consulenza sullo stile di vita, dallo stabilire una corretta alimentazione per la persona, che contempli sia gli aspetti nutrizionali oggettivi dei cibi sia la percezione che si ha della fame e della sazietà, fino al definire una corretta igiene del sonno (l’insonnia favorisce il dolore!)

Dopo questi tipi di educazione, la seconda linea di trattamento è costituita dalle terapie “complementari” o “integrate” quali tecniche manuali, massaggio, agopuntura, yoga e mindfulness-based stress reduction. Queste terapie possono infatti regolare la reattività del sistema nervoso e di quello immunitario tramite meccanismi come il riflesso antinfiammatorio vagale. Inoltre, nel momento in cui queste terapie coinvolgono direttamente la persona, ad esempio, facendole porre attenzione a quanto avviene nel suo corpo durante il trattamento, attivando i network dell’interocezione, ossia la percezione che ognuno di noi ha di se stesso, consciamente e inconsciamente, favorendo così un importante cambiamento nella percezione corporea, del dolore e del Sé.

La terapia farmacologica, invece, non deve più essere una prima scelta (in particolare gli oppioidi, per cui serve valutare bene il rapporto costi-benefici in relazione alle preferenze del paziente). Allo stesso modo, le terapie passive fisiche o elettriche (es.: ultrasuoni, trazioni, stimolazione elettrica transcutanea) vengono sconsigliate in quanto inefficaci; persino la terapia chirurgica sembra avere un ruolo veramente limitato, sempre che ce l’abbia.

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